[보건복지부]2021년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고

2021년 의료기관 요양급여 자율점검 실시 예고

- 검사료 중복청구, 틀니 진료단계별 중복청구 등 8개 항목에 대해 순차적으로 실시 -

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 2021년 3월부터 ‘검사료 중복청구’ 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

‘자율점검제도’는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하여 부당 청구를 개선할 수 있도록 하는 제도이다.

 ※자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정처분은 면제한다.

○자율점검 대상 항목은 공정성․객관성․수용성을 제고하기 위하여 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 선정한다.(붙임2)

□금년 자율점검 대상항목 및 시행 시기는 다음과 같다.

 

 

 

 

 

※ 시행 시기는 코로나19 상황 및 일정에 따라 변경될 수 있음

 ① 틀니 진료단계별 중복 청구

  ○ 틀니 요양급여비용은 진료단계별*로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.

     * 완전틀니(5단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 인상채득 → (3단계) 악간관계채득→ (4단계) 납의치 시적 → (5단계) 의치장착 및 조정

     * 부분틀니(6단계) : (1단계) 진단 및 치료계획 → (2단계) 지대치 형성 및 인상채득 → (3단계) 금속구조물 시적 → (4단계) 최종 악간관계 채득 → (5단계) 납의치 시적→ (6단계) 의치장착 및 조정

  ○ 그간의 자율점검 실시(239개소) 결과, 진료 단계를 중복하여 청구하는 사례가 다수 있는 것으로 확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 ② 한방 급여약제 구입·청구 불일치

  ○「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항 등에 따라 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자를 실제 진료한 내역에 따라 정확히 청구하여야 한다.

  ○ 그간의 자율점검 실시(85개소) 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량하여 청구하거나, 다른 약제로 대체하고 착오 청구하여 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 ③ 검사료 중복청구

  ○2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드 등이 변경됨에 따라 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복 청구하여 실제 실시 횟수보다 증량하여 청구하는 요양기관이 상당수 확인되었다.

    ※ 관련수가(’21.1. 의원급)

     • D5821(05) 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마: 3만5980원(410.78점)
     • D2201, D2202, D2203 요 침사검사
     • D2251, D2252, D2253 요 일반검사
     • D3061∼D3065 헤모글로빈A1C

  ○ 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목(BY301, BY303)이 1항목(D5821(05))으로 수가 개편되어 1회만 청구하여야 하나 2회 이상 청구한 사례가 확인되었다.

   - 또한 요 침사검사, 요 일반검사, 헤모글로빈 A1C검사의 경우에도 각각의 검사에서 중복청구하는 사례가 확인되었다.

 ④ 정맥내 일시 주사

  ○‘정맥내 일시 주사(KK020)’는 정맥에 직접 주사하는 경우 산정하며, 확보된 주입로를 통한 약제 주입 시에는 ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’로 산정하여야 한다.

    ※ 관련수가(’21.1. 의원급)

     • KK020 정맥내 일시 주사 : 1,960원(22.32점)
     • KK054 수액제 주입로를 통한 주사 : 1,330원(15.18점)

  ○ 그간의 현지조사 결과, ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’ 등을 실시하고 ‘정맥내 일시 주사(KK020)’로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준을 위반한 청구가 확인되었다.

 ⑤ 정맥 마취-부위(국소)마취

  ○‘정맥 마취-부위(국소)마취’는 정맥 내 국소마취제를 주입하여 실시한 경우 산정하고, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달마취의 비용은 별도 산정할 수 없다.

    ※ 관련수가(’21.1. 의원급)

     • L0102 정맥 마취-부위(국소)마취 : 6만4460원(735.89점)

  ○ 그간의 자율점검 실시(175개소) 결과, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달 마취를 정맥 마취-부위(국소)마취로 잘못 청구하는 사례가 다수 확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 ⑥ 의약분업예외지역 약국의 의약품 구입·청구 불일치

  ○ 의약분업예외지역 약국은 의료기관이 없는 지역에서 처방전 없이 조제할 수 있고 조제기록부를 작성·보존하며 실제 조제한 의약품을 청구하여야 한다.

  ○그간의 자율점검 실시(19개소) 결과, 실제 조제한 약제 용량보다 증량 청구 또는 다른 약제로 대체 청구하는 사례가 다수 확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

 
 ⑦ 트리암시놀론주

  ○ ‘트리암시놀론주’는 식품의약품안전처 허가사항 및 보건복지부 고시 제 2013-127호(2013.9.1.시행)에 따라 관절강내·점액낭내·건초내·근육·피내 주사, 병변내 주입 및 추간관절 차단 등에 투여가 가능하다.

  ○‘트리암시놀론주’를 허가사항 및 고시 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는 사례가 다수 확인되었다.

 ⑧ 방사선 영상진단 판독료

  ○ ‘방사선 단순 및 특수 영상진단료’는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함되어 있고, 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성·비치하여야 한다.

    - 또한 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산 할 수 있다.

  ○그간의 자율점검 실시(54개소) 결과, 판독소견서를 미작성·미비치하고 방사선 영상진단 판독료를 청구하거나,

    - 상근 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고 전문의 판독 가산 수가를 청구하는 등 산정기준 위반 청구하는 사례가 다수 확인되어 ’21년에도 계속 추진 예정이다.

□ 우선, 3월 29일(월)부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당․착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다.

  ○또한, 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제한다.

□ 보건복지부 이상희 보험평가과장은 “그간 자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다”라고 밝히면서,

 ○ “통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해달라”고 당부했다.

  <붙임> 1. 자율점검제도 개요2. 자율점검운영 협의체 명단3. ’18∼’20년 자율점검 대상 항목

[자료제공 :(www.korea.kr)]